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1. 使用登録する調査票を選択してください(複数選択可)
包括的QOL調査票(SFツール)
SF-36v2日本語版 スタンダード版(振り返り1ヶ月)
SF-36v2日本語版 アキュート版(振り返り1週間)
SF-8日本語版 スタンダード版(振り返り1ヶ月)
SF-8日本語版 アキュート版(振り返り1週間)
SF-8日本語版 24時間版(振り返り24時間)
SF-12v2日本語版 スタンダード版(振り返り1ヶ月)
SF-12v2日本語版 アキュート版(振り返り1週間)
疾患特異的QOL調査票
腎疾患関連 KDQOL-SF version1.3 日本語版
口腔関連 GOHAI 日本語版
皮膚疾患関連 Skindex29 日本語版
視覚関連 NEI VFQ-25 日本語版
前立腺癌関連 EPIC 日本語版
腰痛関連 RDQ 日本語版
その他のアウトカム測定調査票
日中の眠気 ESS 日本語版
介護者負担感尺度 BIC-11
NAS-J(視覚障害への心理的適応尺度)
NAS-J-P(パーキンソン病への心理的適応尺度)
NAS-J-D(脳卒中(身体障害)への心理的適応尺度)
NAS-J-HF(心不全への心理的適応尺度)
NAS-J-SCD(脊髄小脳変性症への心理的適応尺度)
NAS-J-L(咽頭摘出への心理的適応尺度)
NAS-J-A(ALSへの心理的適応尺度)
NAS-J-HIP(変形性股関節症への心理的適応尺度)
JHPSS(医師の仕事満足度尺度)

 2. 調査票を使用する研究(または調査、事業など)の代表者について

必須お名前
(姓)   (名)
必須フリガナ
(セイ)  (メイ)
必須お名前(英語)
(姓 last name)  (名 first name)
必須ご所属機関
必須ご所属機関
(英語表記)
 
必須部署
必須役職
 *学生は所属課程を、なしの場合は「なし」とご記入ください
社会人学生の方は必ず勤務先を記入してください
必須職種
  1. その他の詳細  *その他を選択した場合はこちらにご記入ください。

ご所属先の連絡先

必須郵便番号
 -
必須ご住所
  1. 都道府県
  2. 市区町村・番地等  例) 京都市中京区秋野々町513 京都第一生命泉屋ビル7階
必須電話番号
- -  *半角数字
FAX番号
- -  *半角数字
必須E-mail
 *半角英数
必須E-mail 確認
 *半角英数
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 3. 今回の登録手続きの担当者について

必須お名前
(姓)   (名)
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(セイ)  (メイ)
必須ご所属機関
必須部署
必須役職
 *学生は所属課程を、なしの場合は「なし」とご記入ください

ご所属先の連絡先

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  1. 都道府県
  2. 市区町村・番地等  例) 京都市中京区秋野々町513 京都第一生命泉屋ビル7階
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研究協力者ですか?(代表者の場合は「はい」を選択してください)

 4. 調査票を使用する研究(または調査、事業など)について

必須研究題目(日本語)
必須研究題目(英語)
必須研究目的
 *200文字以内
必須調査に紙以外の媒体(Webやタブレット機器等)を使用しますか?
必須調査票を使用する(予定)期間(最長3年間です)
  • 開始 年(西暦) 
  • 終了 年(西暦) 
必須対象者
  1. その他の詳細  *その他を選択した場合はこちらにご記入ください。
必須ご登録研究(または調査等)を行う「主体」
  1. その他の詳細  *その他を選択した場合はこちらにご記入ください。
必須ご登録研究(または調査等)を行う「種別」
  1. その他の詳細  *その他を選択した場合はこちらにご記入ください。
必須調査票使用数
  • 対象者数
  • 1人あたりの調査票を使う回数
  • 合計使用数  *延べ数をご記入ください。こちらの回数でお見積りします。お見積り後に使用数の変更があった場合はお知らせください。
必須薬剤について比較、検討する研究ですか?
必須薬剤名
 *上記がいいえの場合は「なし」と記入してください。
研究協力者
  • お名前   ご所属
  • お名前   ご所属
  • お名前   ご所属
必須ご登録研究(または調査等)の「財源」
必須上記助成等について
ご記入ください
  • 助成等団体(企業)名  
  • 助成等事業名
  • 助成等金額
*該当しない場合は「該当なし」とご記入ください